La maggior parte dei tumori che colpisce il fegato sono metastasi epatiche, ovvero localizzazioni secondarie di un tumore originariamente insorto in un altro organo e che poi, attraverso il sangue, si diffonde.
I tumori che tendono più comunemente a sviluppare metastasi al fegato sono, in ordine di frequenza:
- carcinoma broncogeno
- carcinoma prostatico
- tumore del colon-retto
- carcinoma mammario
- tumori del pancreas
- tumore dello stomaco
- tumori del rene
- carcinoma della cervice uterina
In totale circa il 40% dei soggetti che muoiono per un tumore solido sviluppa metastasi epatiche.
Tra quelli citati, il tumore che è più comunemente soggetto a trattamento epatico è quello del colon-retto: oltre il 50% dei pazienti che hanno avuto un tumore al colon-retto riceve successivamente un trattamento per tumori secondari del fegato. Di questi, il 15-25% dei pazienti presenta metastasi epatiche alla diagnosi (dette «metastasi sincrone»), mentre nei restanti casi queste insorgono in periodi diversi dell’evoluzione clinica della malattia («metastasi metacrone»). In caso di metastasi epatiche sincrone, il 10-20% dei pazienti ha una malattia potenzialmente aggredibile tramite la chirurgia (resecabile).
Diagnosi
La maggior parte dei pazienti non presenta sintomi, se non nelle fasi avanzate della malattia. Quando presenti, i sintomi più comuni della malattia metastatica epatica sono
- dolore addominale vago, aspecifico
- ittero: colorazione gialla della pelle, delle mucose e degli occhi
- massa palpabile sotto al costato di destra, raramente riscontrabile e solo nelle masse di notevoli dimensioni
- ascite: raccolta di fluido simil-sieroso all’interno dell’addome, che si forma quando la pressione all’interno del sistema venoso portale è aumentata
- perdita di peso ed anoressia
- febbre
- disturbi gastrointestinali vaghi, spesso per la compressione che il tumore esercita sullo stomaco e sull’intestino
Basandosi unicamente su queste manifestazioni della matattia, tuttavia, la diagnosi precoce di metastasi epatiche è poco probabile. Molte lesioni resecabili possono essere diagnosticate prima dell’inizio della sintomatologia attraverso una diagnosi laboratoristica precoce, spesso svolta per altri motivi (diagnosi incidentale).
Metastasi colo-rettali: trattamento
Le tecniche proponibili per il trattamento delle metastasi epatiche sono varie e molteplici: la scelta di un determinato percorso terapeutico deve tenere conto delle caratteristiche intrinseche della patologia e delle condizioni cliniche del paziente. Queste tecniche devono essere usate per ampliare le possibilità di resezione e non sostituirla, poiché ad oggi la terapia chirurgica è la migliore opzione possibile. La storia naturale dei singoli pazienti con metastasi epatiche è assai variabile.
Per quanto riguarda le metastasi da tumore colo-rettale, in assenza di trattamento il 60-70% dei pazienti muore entro 1 anno e il 100% entro 3 anni. La resezione di una lesione metastatica singola da tumore primitivo colo-rettale può avere una sopravvivenza a 5 anni maggiore del 60%.
Quando si riconosce una metastasi epatica sincrona durante l’asportazione di un tumore primitivo del colon-retto, questa può essere rimossa subito (intervento chirurgico combinato) o in un secondo intervento chirurgico
(resezione epatica differita), a seconda della preparazione del colon, dell’importanza della procedura chirugica primaria, dell’estensione prevista della resezione epatica, delle condizioni generali del paziente e dell’esperienza del chirurgo.
In generale le controindicazioni ad una resezione epatica maggiore per la terapia della malattia metastatica includono il coinvolgimento globale del fegato, la cirrosi in stadio avanzato, l’ittero (escluso il caso di un’ostruzione estrinseca dell’albero biliare), l’invasione della vena cava o della vena porta ed il coinvolgimento tumorale di tessuti extraepatici.
La malattia metastatica del fegato è generalmente una controindicazione al trapianto di fegato, fatta eccezione per i casi di tumori selezionati, come il carcinoide.
La sopravvivenza dopo resezione di metastasi epatiche da cancro colo-rettale dipende da molti fattori tra cui le dimensioni, il numero delle metastasi e la presenza di malattia localizzata residua dopo intervento chirurgico.
Una gran varietà di altri trattamenti è stata proposta per la cura del cancro metastatico colo-rettale del fegato. La chemioterapia con 5-fluorouracile e composti del platino sembrano talora dare qualche risultato, anche se solo il 20% circa dei pazienti beneficia di una reale azione terapeutica quando questi chemioterapici sono somministrati in endovena per via sistemica. L’infusione in pompa direttamente nell’arteria epatica (Infusaid) è praticata in diversi centri e sembra più efficace, mostrando una tossicità sorprendentemente bassa. La chemioterapia adiuvante locoregionale dopo la resezione ha un effetto limitato.
Metastasi colo-rettali: follow-up
Vista la frequenza con cui i tumori al colon originano metastasi epatiche, in questi pazienti è indicato uno stretto follow-up, con esami radiologici regolari, per evidenziare quanto prima la presenza di un eventuale coinvolgimento epatico. Esso comprende la valutazione di:
- CEA e CA 19-9
sono marcatori tumorali che, se elevati, sono altamente specifici per l’insorgenza di metastasi epatiche da tumore colo-rettale (sono invece meno utili nella diagnosi del tumore primitivo). Tuttavia, da soli non sono sufficienti a porre diagnosi di malattia, in quanto possono elevarsi a causa di altre patologie quali la cirrosi alcolica, i polipi intestinali, la pancreatite, le malattie infiammatorie intestinali ed il diabete mellito. In tali condizioni i marcatori tumorali sono moderatamente elevati. Una marcata elevazione indica in maniera affidabile la recidiva o la persistenza del tumore pur non indicando la sede anatomica. Viceversa, talvolta i markers tumorali risultano normali pur in presenza di metastasi epatiche. - enzimi epatici (AST, ALT, GGT)
poco specifici ma indicativi di compromissione della funzionalità epatica - ecografia dell’addome superiore
- TC addome con mezzo di contrasto
considerata generalmente l’esame migliore per la sua disponibilità e la sua accuratezza - RM (risonanza magnetica) dell’addome
molto utile anche per eseguire test come la colangiografia - PET al 18-FDG (fluoro-desossi glucosio)
sfrutta l’iniezione endovenosa di glucosio marcato, che viene captato preferenzialmente dalle cellule tumorali, che hanno un metabolismo cellulare più attivo. E’ un esame utile nella valutazione della risposta alla chemioterapia, alla radioterapia e alla chemioembolizzazione sulle metastasi epatiche
Valori normali, invece, associato ad un imaging negativo permette di escludere la presenza di metastasi con una sensibilità pari circa al 95%.
Resezione di metastasi non colo-rettali
Le neoplasie neuroendocrine, tra cui il carcinoide metastatico, rappresentano la seconda maggiore indicazione alla resezione per secondarismi epatici, principalmente a scopo palliativo, dopo fallimento della terapia farmacologica della sindrome, come dopo utilizzo di octreotide (Sandostatina) o di chemioterapia.
Le metastasi epatiche da neoplasie primitive diverse dal cancro colo-rettale e dalle neoplasie neuroendocrine (originanti da polmoni, mammella, stomaco, pancreas, melanoma e dal resto del tratto gastrointestinale) sono caratterizzate da una prognosi peggiore. Non è riportata una sopravvivenza a lungo termine dopo resezioni epatiche per metastasi da tumore del pancreas e melanoma, se non eseguite per lesioni singole e a notevole distanza dalla resezione del tumore primitivo.