Tumori endocrini

tumori endocrini pancreatici derivano dalle cellule secernenti ormoni e sono in grado di secernere praticamente ogni tipo di ormone: sino ad oggi sono state descritte almeno nove sindromi cliniche differenti. Gli ormoni responsabili delle sindromi sono: 

  • Insulina (insulinoma) 
  • Gastrina (gastrinoma o sindrome di Zollinger-Ellison)
  • VIP o Vasoactive Intestinal Peptide (sindrome WDHA)
  • Glucagone (glucagonoma)
  • ACTH (sindrome da ACTH ectopico)
  • MSH (iperpigmentazione)
  • PTH (iperparatiroidismo ectopico)
  • 5-Idrossitriptamina (sindrome da carcinoide)
  • Somatostatina (somatostatinoma)

E’ uno dei tumori endocrini pancreatici più frequenti; può insorgere a tutte le età e non ha preferenze di sesso. Nella maggior parte dei casi è unico e benigno (85%). Origina dalle cellule insulari beta e produce insulina in modo autonomo, indipendentemente dai livelli di glicemia nel sangue.

Sintomi
Le manifestazioni più comuni dell’insulinoma comprendono un corteo di sintomi aspecifici e non diagnostici, tutti identificabili come “sintomi minori” e sono: marcata debolezza muscolare, episodi di svenimento, cefalee, formicolii, fini tremori alle estremità, vertigini, dolori crampiformi, fame eccessiva.
Tra le manifestazioni “maggiori” troviamo instabilità emotiva, crisi convulsive solitamente generalizzate, disturbi del movimento di uno o più distretti corporei. Tali manifestazioni compaiono a digiuno o dopo sforzi fisici intensi, ed in generale quando si instaura un’ipoglicemia, che può portare, specialmente durante la notte, ad un coma ipoglicemico (prontamente risolvibile con la somministrazione di zuccheri a rapido assorbimento).

Diagnosi
La dimostrazione di bassi livelli sierici di glucosio su più campioni di sangue (glicemia < 50 mg/dl), associati ad iperinsulinemia, e di per sé diagnostica. Quando i livelli di insulina sono particolarmente elevati si deve sospettare una neoplasia di natura maligna, con possibili localizzazioni metastatiche al fegato che, invadendolo, gli impediscono di demolire l’eccesso di insulina presente in circolo. Quando il dosaggio della proinsulina raggiunge il 50-75% dei livelli totali di insulina circolante la diagnosi è praticamente certa. 
Una conferma radiologica della presenza dell’insulinoma è essenziale, ma spesso difficile; in circa il 10% dei casi il tumore e così piccolo da non poter essere evidenziato nemmeno da un’ecografia intraoperatoria. L’arteriografia selettiva preoperatoria visualizza il 50% circa degli insulinomi, ma sono frequenti i falsi positivi; anche la TC offre scarsi risultati. Un approccio diagnostico recente prevede la cateterizzazione venosa percutanea transepatica, che determina i valori di insulina a vari livelli del sistema venoso.

Terapia
Poichè attacchi ipoglicemici ripetuti possono causare nel tempo danni cerebrali permanenti e considerata la possibilità di trasformazione maligna della neoplasia, l’asportazione chirurgica deve essere proposta il più precocemente possibile. Questa può essere attuata eseguendo una enucleo-resezione (se il diametro della lesione non supera i 2-3 cm), oppure alla resezione parziale del pancreas, attraverso una duodenocefalopancreasectomia (se localizzata alla testa del pancreas) o una resezione corpo-caudale. Nei rari casi in cui non si reperta alcun segno di neoplasia intraoperatoriamente, vengono dosate le concentrazioni di insulina a livello della vena splenica e della porta.
Quando non è possibile intervenire chirurgicamente, il trattamento medico con somatostatina o streptozotocina allevia i sintomi in una elevata percentuale di casi.

GASTRINOMA

E’ il più frequente in assoluto tra i tumori endocrini pancreatici, colpendo 1 persona ogni 500.000. Esso origina dalle cellule G pancreatiche e duodenali, secernenti gastrina, la quale stimola l’aumento numerico e l’attività secretiva delle cellule gastriche deputate alla produzione di acido. Il corteo sintomatologico che ne deriva è detto “sindrome di Zollinger-Ellison” .
Il gastrinoma può essere localizzato nel pancreas (70-90% dei casi), nella parete del duodeno (15-20%), o in sedi extraintestinali (5-15%), quali il tessuto linfatico o il fegato. La crescita del tumore è generalmente lenta.
I gastrinomi nei pazienti con sindrome MEN I si associano a iperplasia paratiroidea e a prolattinoma ipofisario; raramente sono maligni, ma quasi sempre sono multifocali. 

Sintomi
La malattia si presenta solitamente con sintomi correlati all’iperacidità gastrica, ossia disturbi dispeptici e sanguinamentidiarrea da riduzione della superficie mucosa assorbente, emissione di feci untuose. In un minor numero di pazienti possono comparire anche esofagite, pirosi e disfagia, che con il tempo causano perdita di peso e malnutrizione.

Diagnosi
In presenza di erosioni ed ulcere multiple a carico del tubo digerente (in particolare di stomaco e duodeno), refrattarie alla normale terapia medica, si deve eseguire un’ecografia, una esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) e una radiografia del tubo digerente con pasto baritato. Queste rivelano un ispessimento della parete gastrica e la presenza di eccessiva secrezione gastrica. Si eseguono inoltre una TC addominale e/o una RM.
La certezza diagnostica si ottiene mediante dosaggi della gastrinemia, effettuati su campioni di sangue prelevati in momenti diversi della giornata, poichè la gastrina è secreta in modo fluttuante. Possono inoltre essere utilizzati svariati test di stimolazione, come quello alla secretina, che provoca un incremento della gastrinemia diagnostico. Altri test dinamici si avvalgono della valutazione della gastrinemia dopo ingestione di cibo. 
In caso di dubbio diagnostico, l’arteriografia selettiva permette di eseguire dosaggi seriati della gastrinemia.

Trattamento
La terapia si avvale soprattutto del blocco della secrezione gastrica, tramite farmaci anti-H2 (cimetidinaranitidina) o inibitori della pompa protonica (omeprazolo), molto più potenti. Può risultare di una qualche efficacia l’impiego di chemioterapici (streptozotocina), soprattutto in caso di malignità. 
La terapia chirurgica, che va effettuata in ogni caso, deve mirare alla rimozione completa del tumore, qualora ciò sia tecnicamente possibile; nei casi – molto più frequenti – in cui il tumore si riveli inoperabile, si procede alla gastrectomia totale. La frequente compartecipazione del gastrinoma alla sindrome MEN I o la presenza di metastasi a livello epatico possono rendere complessa ogni strategia terapeutica.

VIPOMA

Si tratta di un tumore endocrino pancreatico, originato da cellule insulari non-beta, secementi il VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptide). E’ più comune nel sesso femminile e tra i 30 ed i 40 anni; nell’80-85% dei casi è unico, spesso localizzato alla coda del pancreas; il 50-60% delle neoplasie è di tipo maligno, ed in questi casi al momento della diagnosi ha già spesso dato origine a metastasi.

Sintomi
Il VIP-oma si manifesta con ipersecrezione di acqua ed elettroliti nell’intestino, con diarrea acquosa (fino a 5-10 litri durante gli attacchi acuti), marcata disidratazione, malassorbimento, carenza totale o parziale di secrezione gastrica acida, vasodilatazione con arrossamento improvviso del volto e della cute. La carenza di potassio causata dalla sua perdita attraverso le feci può causare aritmie cardiache, crampi muscolari generalizzati, astenia, dolori addominali diffusi e danni renali.
Frequente è l’acidosi metabolica da perdita di bicarbonati. Possono inoltre essere associate altre turbe elettrolitiche, come l’ipofosfatemia, l’ipomagnesemia, l’ipercalcemia.

Diagnosi
La diagnosi preoperatoria, in presenza del classico corredo clinico caratteristico, si raggiunge tramite l’angiografia selettiva con iniezione di mezzo di contrasto. La prognosi, in caso di astensione chirurgica, non supera l’anno di vita.

Trattamento
Quando possibile, l’asportazione chirurgica (secondo le stesse modalità esposte per l’insulinoma) è il trattamento di scelta. Qualora non si riuscisse ad identificare l’esatta ubicazione della neoplasia, si può ugualmente procedere ad una resezione della ghiandola.
Come per l’insulinoma, la terapia farmacologica si avvale della somatostatina e della streptozotocina.

GLUCAGONOMA

E’ un tumore rarissimo, che origina dalle cellule insulari alfa e presenta caratteristiche di malignità nel 75% dei casi. E’ localizzato prevalentemente al corpo e alla coda del pancreas.

Sintomi
Il glucagonoma si presenta con un’ampia varietà di sintomi aspecifico, come diabete mellito, solitamente di entità modesta, debolezza, stato di malnutrizione, sindrome depressiva, diarrea con malassorbimento, trombosi agli arti inferiori, comparsa di “sindrome cutaneo-mucosa” (lesioni agli angoli della bocca e delle narici, distrofie ungueali). Caratteriscito è l’eritema necrotico migrante, ossia la comparsa di macule e papule, che si trasformano in bolle e vanno poi incontro a lisi, soprattutto a livello della cute perineale, del dorso e della radice degli arti inferiori. Residuano caratteristiche cicatrici a decorso serpiginoso.

Diagnosi
Il riscontro di elevati livelli sierici di glucagone e la sua correlazione ai sintomi clinici sono quasi sempre diagnostici. La conferma radiologica si raggiunge mediante un’arteriografia selettiva pancreatica o di una TC addominale. In 2/3 casi al momento della diagnosi sono già presenti metastasi a livello epatico, linfonodale, surrenalico o vertebrale.

Trattamento
Qualora risulti tecnicamente possibile, si procede all’asportazione del tumore, che viene attuata anche quando non è possibile una sua completa rimozione. I chemioterapici di scelta, in caso di lesioni inoperabili, sono la streptozotocina e la dicarbazide. Come in quasi tutte le neoplasie pancreatiche endocrine, la somatostatina riduce la sintomatologia e talvolta porta alla riduzione delle dimensioni della lesione.

SOMATOSTATINOMA

Il somatostatinoma è un raro tumore endocrino pancreatico, maligno nella maggioranza dei casi. Origina dalle cellule insulari delta, produttrici di somatostatina.

Sintomi
Il corredo sintomatologico del somatostatinoma è aspecifico e comprende: diabete mellito di entità moderata, diarrea con malassorbimento, dilatazione delle vie biliari, presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle vie biliari.

Diagnosi
In presenza del quadro clinico, la diagnosi è resa possibile dal riscontro di elevati livelli sierici di somatostatina. Tuttavia solitamente la diagnosi esatta viene possa solo in seguito all’esame istologico della neoformazione.

Trattamento
La terapia chirurgica è indicata quando la malattia è localizzata. Nella maggior parte dei casi, però, sono gia presenti metastasi epatiche al momento della diagnosi: la chemioterapia con streptozotocina e dicarbazide rappresenta quindi il trattamento di scelta.