I tumori cistici del pancreas comprendono un’insieme di neoplasie rare ed eterogenee, caratterizzate da un grado di evolutività molto variabile. Alcuni di essi presentano aspetti di benignità, altri si trasformano in forme maligne, altri ancora presentano aspetti limite (forme precancerose o “borderline”).
I pazienti affetti da sindrome di Von Hippel Lindau, sindrome genetica del
sistema nervoso centrale sviluppano un tumore cistico nel 15-30% dei casi. Nel complesso, si possono classificare come segue:
- Tumori cistici sierosi
- Cistoadenoma sieroso
- Cistoadenocarcinoma sieroso
- Tumori cistici mucinosi
- Cistoadenoma mucinoso
- Cistoadenoma mucinoso con displasia moderata (borderline)
- Cistoadenocarcinoma mucinoso
- non invasivo
- invasivo
- Adenoma papillare intraduttale mucosecernente
- Neoplasia papillare intraduttale mucosecernente con displasia moderata
- Carcinoma papillare intraduttale mucosecernente
- non invasivo
- invasivo
- Tumore solido pseudopapillare
Il corretto inquadramento diagnostico di queste neoplasie è fondamentale al fine di stabilire una corretta gestione dal punto di vista terapeutico.
TUMORE CISTICO SIEROSO
Rappresenta circa il 30% dei tumori cistici pancreatici, predilige il sesso femminile (65%) con età media di 62 anni (range 35-84 anni). Le dimensioni sono molto variabili, ma solitamente alla diagnosi presentano un diametro di circa 6-8 cm, e colpiscono nel 50% dei casi la testa del pancreas.
Appaiono come una massa ben delimitata dal tessuto pancreatico circostante, ovoidale, con cisti al suo interno. La neoformazione cistica non comunica con i dotti pancreatici.
La variante microcistica, caratterizzata dalla presenza di multiple cisti <2 cm, è la più comune e conferisce alla neoformazione un aspetto a “nido d’ape”, presentando spesso anche una caratteristica cicatrice fibrosa centrale.
La variante macrocistica presenta invece meno cisti e di dimensioni maggiori, senza cicatrice fibrosa al suo interno.
Spesso la distinzione tra queste due forme non è netta, e sono comuni casi di forme miste, in cui entrambi gli aspetti coesistono.
Il cistoadenocarcinoma sieroso, è la forma maligna, ed è estremamente raro. Visto l’esiguo numero di casi osservati, non è chiaro se questo si sviluppi già come neoplasia maligna o se sia la degenerazione del tumore cistico sieroso.
Presentazione clinica
Generalmente i tumori cistici sierosi sono asintomatici e vengono diagnosticati casualmente in corso di esami strumentali eseguiti per altre patologie. Quando presente, il sintomo più comune è un dolore addominale diffuso. La presenza di altri sintomi, come l’ittero, il vomito, la perdita di peso e la dispepsia, sono più rari e secondari alle elevate dimensioni della neoplasia, a volte palpabile, che causa la compressione delle strutture vicine.
Diagnosi
L’ecografia è l’esame di primo livello, che pone il sospetto clinico della patologia, evidenziando numerose piccole cisti delimitate da setti, con aspetto a “nido d’ape”. La TC (Tomografia Computerizzata), è l’esame radiologico di secondo livello, che generalmente permette di confermare la diagnosi, specialmente in seguito all’evidenza di un aspetto policistico dopo iniezione di mezzo di contrasto. Alternativamente o in complemento alla TC, anche la RM (Risonanza Magnetica) può essere d’aiuto.
Di fronte a forte dubbio diagnostico e soprattutto in pazienti anziani e ad alto rischio chirurgico, può essere utile un agoaspirato per permettere uno studio citologico e biochimico (dosaggio delle amilasi, lipasi markers neoplastici, mucina).
La diagnosi differenziale, spesso difficoltosa se basata esclusivamente sull’imaging, deve essere posta prevalentemente con le Pseudocisti, il Tumore Cistico Mucinoso, ed il più comune Adenocarcinoma Duttale.
Trattamento
I tumori cistici sierosi sono considerati benigni e con una bassissima tendenza alla degenerazione maligna e pertanto la strategia terapeutica adottata da alcuni chirurghi è un attento monitoraggio clinico, soprattutto nelle forme asintomatiche. A volte, invece, in pazienti giovani e a basso rischio operatorio si preferisce un atteggiamento più aggressivo, eseguendo una resezione pancreatica, specialmente quando la diagnosi è incerta. L’intervento è certamente indicato nei casi sintomatici. Intervento chirurgico – Quando un tumore coinvolge il corpo-coda del pancreas, la resezione (pancreasectomia centrale o pancreasectomiasinistra con preservazione della milza) è il trattamento di scelta. Generalmente i tumori cistici sierosi sono ben separabili dai tessuti circostanti: tuttavia, anche quando appare tecnicamente eseguibile l’escissione del solo tumore (intervento detto di “enucleazione”), questa non è eseguita di routine perchè comporta un’aumentata incidenza di fistola pancreatica postoperatoria, cioè di perdita di succo pancreatico e suo riversamento nella cavità addominale. Altre tecniche chirurgiche come la cistoenterostomia o il drenaggio esterno sono invece controindicati.
TUMORE CISTICO MUCINOSO
I tumori cistici mucinosi rappresentano quasi il 50% delle neoplasie cistiche pancreatiche, colpendo prevalentemente il sesso femminile con una maggiore incidenza tra i 50 e i 60 anni d’età. Si situano più frequentemente a livello del corpo-coda pancreatici (75%) e solitamente non comunicano con i restanti pancreatici, anche se possono comunque causarne un restringimento da compressione, considerando che mediamente hanno dimensioni superiori ai 5 cm. Di superficie liscia e ben separabili dal tessuto pancreatico, sono prevalentemente macrocistici (> 80%) e possono presentare piccole cisti figlie o aree nodulari calcifiche all’interno della parete (più comune nelle forme maligne). Le cisti contengono al loro interno materiale mucoide viscoso.
Presentazione clinica
I sintomi ed i segni, spesso assenti o aspecifici, sono generalmente secondari all’effetto di compressione degli organi vicini: presenza di una massa palpabile, dolore addominale talora irradiato in regione dorso-lombare, senso di peso dopo i pasti, ittero (presente più spesso quando la localizzazione del tumore è alla testa del pancreas), sanguinamento da erosione gastrica o da varici per ipertensione portale. E’ necessaria un’attenta diagnosi differenziale con la pseudocisti pancreatica. La presenza di sintomi aumenta notevolmente la probabilità che il tumore cistico abbia aspetti di malignità.
Diagnosi
La lesione è solitamente visibile all’ecografia ,anche se non sufficiente a porre diagnosi definitiva. L’ecoendoscopia è in grado di fornire solo delle informazioni aggiuntive. Alla TC, esame più sensibile e specifico, spesso la neoformazione può simulare una pseudocisti pancreatica, ma la presenza simultanea di pareti spesse e di calcificazioni indica quasi certamente la malignità della lesione (cistoadenocarcinomamucinoso). La colangio-Wirsung-RMN permette il più delle volte di porre una diagnosi corretta, così come la CPRE (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica), che consente di studiare il dotto pancreatico principale e una sua eventuale comunicazione con la lesione cistica, con la possibilità di eseguire, inoltre, un prelievo per uno studio citologico. L’esame citologico e biochimico del liquido intracistico, infine, può essere attendibile nel differenziare una pseudocisti o una forma maligna o benigna di tumore cistico mucinoso, anche se l’esame più accurato in assoluto rimane l’esame istologico dell’intero pezzo operatorio.
Trattamento
In considerazione della possibile malignità nonostante la negatività di un esame bioptico, la terapia suggerita è una chirurgia resettiva radicale allo scopo di scongiurare la progressione della malattia verso forme più maligne, prevenendo metastasi e recidive. Per i tumori cistici mucinosi situati nella testa del pancreas la procedura di scelta è la duodenocefalopancreasectomia, mentre per quelli del corpo-coda si pratica una pancreasectomia centrale o una pancreasectomia sinistra. Quando sono presenti delle metastasi epatiche facilmente asportabili chirurgicamente, queste possono essere rimosse contestualmente alla neoplasia.
Prognosi
I cistoadenomi, i cistoadenomi a displasia moderata e i cistoadenocarcinomi non invasivi sottoposti ad intervento chirurgico radicale hanno una prognosi anche del 100% a 10 anni. Va sottolineato, però, che in letteratura sono riportati casi di recidiva e metastasi dopo resezione completa anche in tumori cistici mucinosi apparentemente non invasivi. I istoadenocarcinomi invasivi, invece, hanno prognosi più infausta, del 15-33% a 5 anni. Il beneficio di un trattamento radio e/o chemioterapico pre o post-chirurgico è ancora discusso.
NEOPLASIA PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE (NPIM)
Le NPIM rappresentano il 5% di tutti i tumori pancreatici. Colpiscono prevalentemente il sesso maschile (65-70%) ed hanno un picco di incidenza ai 60-70 anni d’età. Nel 70% dei casi sono localizzate nella testa del pancreas. Le NPIM provocano la dilatazione cistica del Wirsung (cioè del dotto pancreatico principale) e/o dei suoi rami secondari. Vengono classificate in 3 sottotipi:
- tipo “dotto pancreatico principale”, caratterizzato dalla diffusa o parziale dilatazione del Wirsung, è il tipo che più comunemente presenta caratteristiche di malignità (57-92%)
- tipo “branche secondarie”, con interessamento di uno o più rami secondari del Wirsung, presenta un tasso di malignità più variabile (6-46%)
- tipo “misto”, con coinvolgimento sia del Wirsung sia delle sue branche secondarie.
Presentazione clinica
La NPIM spesso mima la sintomatologia di una pancreatite cronica. Circa l’80% dei pazienti lamenta dolori continui epigastrici, dorso-lombari e calo di peso. Possono anche essere presenti ittero, diabete mellito ed aumento del livello di amilasi nel sangue.
Diagnosi
La TC evidenzia una o più dilatazioni cistiche pancreatiche (tipo branche secondarie) o una diffusa o segmentaria dilatazione del Wirsung (tipo dotto pancreatico principale). Anche la CPRE e la colangio-pancreato-RMN, visualizzando il dotto pancreatico principale, possono essere d’aiuto per giungere ad una diagnosi. Recentemente l’ecoendoscopia e la pancreatoscopia permettono l’individuazione e la biopsia delle proliferazioni nel Wirsung (fish egg), anche se non permettono una visione diretta dei rami secondari, essendo pertanto poco diagnostiche nella forma “a branche secondarie”, che viene sospettata per la presenza di materiale mucoide all’interno di un dotto pancreatico principale privo di alterazioni. La diagnosi differenziale va posta con la pancreatite cronica, di cui simula la sintomatologia, e con i tumori cistici mucinosi (che sono però più frequentemente localizzati nel corpo-coda e non comunicano con il Wirsung).
Trattamento
Le NPIM hanno un’elevata potenzialità maligna e la terapia chirurgica è considerata il trattamento di scelta. Nelle NPIM con coinvolgimento globale dell’albero duttale è indicata una pancreasectomiatotale. Nelle NPIM con coinvolgimento solo parziale del pancreas la scelta tra un intervento radicale ed una resezione parziale + stretto follow-up è ancora dibattuta e da discutere caso per caso. L’ecografia intraoperatoria e l’esame istologico possono essere d’aiuto anche se non permettono un’accuratezza del 100%.
NEOPLASIA SOLIDA PSEUDOPAPILLARE
La neoplasia solida pseudopapillare (NSP) è una rara neoplasia che rappresenta il 2% di tutti i tumori pancreatici. Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile in giovane età, può essere localizzata in qualsiasi regione del pancreas ed è solitamente di grandi dimensioni, anche se queste non sono da correlare con la malignità o con una peggiore prognosi. E’ una neoplasia di aspetto disomogeneo per l’alternanza di aree solide e cistiche. Presenta aggressività locale con invasione delle strutture circostanti, mentre meno frequente è la metastatizzazione a distanza.
Presentazione clinica
I sintomi (dolore epigastrico, vomito, anoressia, calo di peso) sono aspecifici, vaghi e non sempre presenti, secondari alla compressione degli organi vicini. Spesso, in virtù delle dimensioni, la neoplasia appare palpabile.
Diagnosi
La diagnosi si avvale dell’ecografia, della TC e della RM, cje evidenziano una neoformazione ovoidale, capsulata, disomogenea e con possibili setti interni e calcificazioni. La diagnosi preoperatoria è piuttosto difficile sia per la sua estrema rarità che per le caratteristiche simili ad altre neoplasie. L’esame bioptico può essere d’aiuto, ma non sempre offre risultati esatti.
Trattamento
La NSP viene considerata a bassa malignità ed il trattamento di scelta è rappresentato dalla resezione chirurgica (duodenocefalopancreasectomia, mesopancreasectomia, pancreasectomia sinistra preservante la milza). Quado sono presenti metastasi epatiche singole e/o facilmente asportabili, queste possono essere resecate contestualmente alla neoplasia primitiva. La chemioterapia e la radioterapia, a scopo neoadiuvante ed adiuvante, hanno dato anche risultati incoraggianti ma, sia per la rarità di questa neoplasia sia per l’elevata sopravvivenza anche nelle forme avanzate, queste terapie hanno un utilizzo limitato.
Prognosi
La prognosi è eccellente, con una sopravvivenza globale (con e senza metastasi a distanza) del 97% a 2 anni e del 95% a 5 anni, che sale al 100% a 5 anni se la neoplasia è limitata solo al pancreas. I tumori cistici sierosi sono considerati benigni e con una bassissima tendenza alla degenerazione maligna e pertanto la strategia terapeutica adottata da alcuni chirurghi è un attento monitoraggio clinico, soprattutto nelle forme asintomatiche. A volte, invece, in pazienti giovani e a basso rischio operatorio si preferisce un atteggiamento più aggressivo, eseguendo una resezione pancreatica, specialmente quando la diagnosi è incerta. L’intervento è certamente indicato nei casi sintomatici.
Intervento chirurgico – Quando un tumore coinvolge il corpo-coda del pancreas, la resezione (pancreasectomia centrale o pancreasectomia sinistra con preservazione della milza) è il trattamento di scelta. Generalmente i tumori cistici sierosi sono ben separabili dai tessuti circostanti: tuttavia, anche quando appare tecnicamente eseguibile l’escissione del solo tumore (intervento detto di “enucleazione”), questa non è eseguita di routine perchè comporta un’aumentata incidenza di fistola pancreatica postoperatoria, cioè di perdita di succo pancreatico e suo riversamento nella cavità addominale. Altre tecniche chirurgiche come la cistoenterostomia o il drenaggio esterno sono invece controindicati.