Adenocarcinoma del pancreas

Il tumore del pancreas è più comune tra la popolazione maschile che tra quella femminile e colpisce individui con un’età compresa tra 60 e 80 anni.

Fattori di rischio 
I principali fattori di rischio sono: 

• fumo di tabacco: è il fattore di rischio principale ed è direttamente proporzionale al numero di sigarette fumate in un giorno. Il rischio di ammalarsi di un fumatore è circa 2-3 volte superiore a quello di un non fumatore; 
• sovrappeso: la sedentarietà, la distribuzione del grasso corporeo (soprattutto per quanto riguarda il grasso addominale) e l’assunzione di cibo e bevande ipercalorici sono correlati al rischio di sviluppare il tumore pancreatico;
• fattori occupazionali: alcune categorie di lavoratori sono maggiormente esposte al rischio di sviluppare un tumore del pancreas (specialmente se a frequente contatto con metalli, tessuti, pellame, carbone, solventi chimici);
• pancreatite cronica sembra determinare un rischio più alto di sviluppare un tumore del pancreas;
• pazienti sottoposti ad una precedente gastrectomia o ad una colecistectomia sembrano esposti a un rischio maggiore di sviluppare un tumore pancreatico. 
• fattori genetici ereditari: meno del 10% dei casi di tumore del pancreas è attribuibile a fattori genetici ereditari.
• diabete: è stato associato al tumore pancreatico, anche se questa relazione non è ancora chiara;
• alcool: l’associazione tra abuso di sostanze alcoliche e insorgenza di tumore del pancreas non è stata, almeno fino a oggi, provata da studi scientifici.

Sintomi
Nella fase iniziale della malattia, il tumore del pancreas è asintomatico. In circa la metà dei pazienti, esso può manifestarsi con:

• ittero: si manifesta con un ingiallimento della cute a causa di un’ostruzione delle vie biliari, con un conseguente accumulo di bile nella cistifellea e suo passaggio nel sangue; 
• dolore addominale;
• perdita di peso.

Diagnosi  
Di fronte a sintomi sospetti, gli esami diagnostici sono: 

• TC (Tomografia Computerizzata) consente un’ottima visualizzazione del tratto biliare e del pancreas, ed è inoltre in grado di individuare eventuali metastasi epatiche;
• RM (Risonanza Magnetica);
• ERCP (Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica): un endoscopio flessibile (cioè un tubicino sottile con un’estremità che illumina) viene introdotto attraverso la bocca fino allo stomaco e all’intestino tenue. All’interno dell’endoscopio viene quindi inserito un piccolo catetere, introdotto nei dotti pancreatici e biliari. In tal modo è possibile visualizzare ancora più chiaramente gli organi interni che si desidera indagare; 
• PET (Tomografia a Emissione di Positroni): è la tecnica diagnostica migliore per il riscontro delle recidive locali (il tumore si riforma dopo che è stato trattato, nella stessa sede) ma al momento non è considerata una metodica standard per il follow up;
• biopsia pancreatica: viene prelevato un piccolo campione di tessuto pancreatico, nel quale si sospetta siano presenti cellule tumorali. Il campione viene poi analizzato al microscopio, per accertare la presenza del tumore e, in caso positivo, per definire lo stadio del tumore. Il prelevamento del campione avviene attraverso aghi estremamente sottili, introdotti durante una ERCP, o durante un’ecoendoscopia.

Terapie
A seconda dello stadio del tumore, cioè in quale parte del pancreas si trova, che dimensione ha e se si è diffuso in altri organi o nei linfonodi, vengono impiegate la chirurgia, la chemioterapia o la radioterapia. 

Chirurgia
Quando è possibile, il primo approccio è sempre chirurgico.
A seconda della diffusione del tumore l’obiettivo della chirurgia può essere quello di asportarlo completamente (intervento radicale) o di alleviare i sintomi della malattia (intervento palliativo). Questa scelta dipende dall’estensione del tumore ed in parte anche dalle condizioni generali del paziente.

Chirurgia radicale: è definita tale quando il fine dell’intervento è quello di asportare tutti i tessuti in cui è presente il tumore. A seconda della sua diffusione, ci sono due opzioni di intervento chirurgico radicale: 
   1) pancreasectomia: prevede la resezione della porzione di pancreas
in cui è presente il tumore. Se si asporta la testa del pancreas si parla di pancreatectomia prossimale o cefalica o di duodenocefalopancreasectomia; quando è rimosso il corpo o la coda del pancreas, si definisce pancreasectomia distale o corpo-caudale. Oltre alla porzione di pancreas coinvolta dal tumore, è necessario asportare anche altri organi vicini al pancreas, ad esempio durante una pancreasectomia prossimale si deve necessariamente resecare anche il duodeno (la parte iniziale di intestino tenue); 
   2) Pancreasectomia totale: viene asportato tutto il pancreas, oltre ad altri organi vicini. 

Chirurgia palliativa: si impiega quando la diffusione del tumore non permette un intervento radicale, ma si vuole comunque alleviare i sintomi della malattia. In caso di ittero e di ostruzione intestinale si può optare per la creazione di un by-pass bilio-digestivo, una gastrodigiunostomia (si crea una connessione diretta tra lo stomaco ed un’ansa intestinale), il posizionamento di stent (un tubicino in plastica o metallo introdotto nella via biliare o nell’intestino per impedirne la chiusura) per via endoscopica o percutanea.  
Per controllare l’ostruzione intestinale: in alcuni casi si può intervenire con il posizionamento di stent metallici espandibili.
Il dolore severo è alleviato con la somministrazione di oppiacei. Tra questi il farmaco più utilizzato è la morfina.

Chemioterapia
I farmaci antitumorali possono essere somministrati prima dell’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore (chemioterapia primaria o neoadiuvante), oppure dopo di esso (chemioterapia adiuvante). Poichè il trattamento del tumore del pancreas è chirurgico, il ruolo della chemioterapia è esclusivamente palliativo. 

Radioterapia
Anch’essa può essere neoadiuvante o adiuvante (cioè prescritta rispettivamente prima e dopo l’intervento chirurgico), e, come la chemioterapia, viene offerta come trattamento palliativo. Può essere utile nelle forme localmente avanzate, quando il tumore non è operabile. Dopo alcuni cicli di chemioterapia, qualora la malattia non progredisca, la radioterapia può migliorare la sopravvivenza di questi pazienti.

Stadiazione
La stadiazione è importante per definire l’estensione del tumore e si compone di tre parametri: T (dimensioni del tumore), N (coinvolgimento di linfonodi limitrofi o distanti), M (presenza o assenza di metastasi, cioè di localizzazioni secondarie di malattia, in organi diversi da quello di partenza). Questa classificazione non ha solo scopo chirurgico, ma serve a delineare l’iter terapeutico a cui andrà incontro ogni paziente.

Prognosi
In generale, la sopravvivenza a uno, tre e cinque anni è, rispettivamente, pari al 15.9%, 5.4% e del 4.1%. La percentuale però varia a seconda della dimensione e della diffusione del tumore, e della conseguente possibilità di intervenire chirurgicamente: per lo stadio I la sopravvivenza a 5 anni del paziente è del 20-40%, per lo stadio II del 15-25%, per lo stadio III del 10-15%, per lo stadio IV dello 0-8%. 
Un altro fattore da cui dipende la prognosi è l’età: la prognosi a cinque anni, infatti, è migliore nei pazienti con età compresa tra 15 e 44 anni (13%), rispetto a quella dei pazienti con più di 55 anni di età, per i quali è pari al 5%. Questi dati sono simili in entrambi i sessi.

Follow-up
La probabilità che il tumore del pancreas si riformi anche dopo intervento chirurgico radicale è molto alta. Attualmente, l’unica possibilità di prolungare la sopravvivenza dei pazienti colpiti da questa patologia è l’esecuzione di uno stretto follow-up, cioè di una serie di controlli clinici e radiologici al fine di individuare tempestivamente una ricaduta. La scadenza delle visite di controllo e gli esami da effettuare dopo il trattamento devono essere discussi dal singolo paziente con il proprio medico.