Con il termine di calcolosi della via biliare (anche detta litiasi biliare o colelitiasi) si intende la presenza, in diverse sedi, di calcoli nell’albero biliare. Questa condizione può portare allo sviluppo di varie patologie, quali:
– colecistite, ovvero l’infiammazione della colecisti: essa può presentarsi in forma acuta, con sintomi improvvisi, oppure in forma cronica, attraverso un lento e progressivo sviluppo di calcoli che con il tempo peggiorano il quadro infiammatorio;
– coledocolitiasi, cioè la presenza di calcoli all’interno del coledoco, la parte delle vie biliari extra-epatiche che collega il dotto cistico (della colecisti) al dotto biliare comune (in uscita dal fegato);
– calcolosi intraepatica, avviene quando i calcoli sono presenti nelle diramazioni dei dotti biliari presenti all’interno del fegato.
COLECISTITE CRONICA LITIASICA
E’ un fenomeno infiammatorio della colecisti, persistente e ricorrente. In più del 90% dei pazienti la causa di questo fenomeno è la presenza dei calcoli che determinano il recidivare di episodi di ostruzione del dotto cistico con conseguente comparsa di dolore biliare o colico (colica biliare). Col tempo, il ripetersi di questi episodi infiammatori può dare origine a fenomeni cicatriziali che formano restringimenti all’interno del dotto cistico, portando all’esclusione funzionale della colecisti.
Clinica
L’ostruzione del dotto cistico causa un aumento progressivo della pressione all’interno della colecisti. La parete si tende e causa la comparsa del dolore, che è costante nella maggioranza dei pazienti. Il sintomo principale è dunque la colica biliare, caratterizzata da dolore localizzato
generalmente a livello del quadrante addominale superiore destro, anche se può coinvolgere lo stomaco (talora può sorgere unicamente in questa area) e frequentemente si irradia posteriormente a destra verso l’alto, in direzione della scapola destra o in mezzo alle due scapole. Il dolore è spesso molto intenso tanto da richiedere l’attenzione da parte del medico nella maggioranza dei pazienti, per lo meno al primo episodio. La colica ha una tipica durata di 1-5 ore, raramente perdura per più di 24 ore o meno di un’ora.
Qualora il dolore persista per più di 24 ore occorre ritenere che si sia instaurata una colecistite acuta.
Sintomi di accompagnamento sono la nausea ed il vomito, che accompagnano ogni episodio di colica biliare nel 60-70% dei casi. Il meteorismo addominale e le eruttazioni sono presenti nella metà dei pazienti. La comparsa di febbre ed ittero è meno frequentemente associata ad una colica biliare semplice.
L’ostruzione del dotto cistico causa un aumento progressivo della pressione all’interno della colecisti. La parete si tende e causa la comparsa del dolore, che è costante nella maggioranza dei pazienti. Il sintomo principale è dunque la colica biliare, caratterizzata da dolore localizzato
generalmente a livello del quadrante addominale superiore destro, anche se può coinvolgere lo stomaco (talora può sorgere unicamente in questa area) e frequentemente si irradia posteriormente a destra verso l’alto, in direzione della scapola destra o in mezzo alle due scapole. Il dolore è spesso molto intenso tanto da richiedere l’attenzione da parte del medico nella maggioranza dei pazienti, per lo meno al primo episodio. La colica ha una tipica durata di 1-5 ore, raramente perdura per più di 24 ore o meno di un’ora.
Qualora il dolore persista per più di 24 ore occorre ritenere che si sia instaurata una colecistite acuta.
Sintomi di accompagnamento sono la nausea ed il vomito, che accompagnano ogni episodio di colica biliare nel 60-70% dei casi. Il meteorismo addominale e le eruttazioni sono presenti nella metà dei pazienti. La comparsa di febbre ed ittero è meno frequentemente associata ad una colica biliare semplice.
Diagnosi
In presenza di una colecistite cronica litiasica non complicata gli esami di laboratorio sono spesso normali. La diagnosi richiede la presenza di dolore addominale (aventi le caratteristiche tipiche della colica biliare) ed il riscontro radiologico di colelitiasi.
Nei pazienti asintomatici, che sono all’incirca due terzi dei portatori di colelitiasi, i sintomi compaiono raramente e le complicanze ancor più raramente. Nella maggioranza di questi pazienti non sarà quindi necessaria alcuna terapia.
La diagnosi differenziale comprende altre situazioni che causano dolore addominale acuto ai quadranti addominali superiori come il reflusso gastro-esofageo, la pancreatite acuta, l’ulcera gastrica e la sindrome del colon irritabile.
Terapia 
La colecistectomia laparoscopica è il trattamento di scelta per i pazienti con colecistite cronica litiasica o sintomatica. Al giorno d’oggi, solo i casi complicati e con perforazione della colecisti richiedono un accesso chirurgico classico (“open”, cioè per mezzo della classica incisione chirurgica).
COLECISTITE ACUTA LITIASICA
La colecistite acuta è causata dalla presenza dei calcoli nel 90-95% dei casi. L’ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo causa il dolore tipicamente riferibile come colica biliare e l’incuneamento del calcolo causa la distensione della colecisti, dando luogo ad edema, rigonfiamento ed infiammazione. Nella maggior parte dei casi, il calcolo si sposta da sé ed il quadro infiammatorio si risolve gradualmente. Meno frequentemente, il calcolo causa ischemia e necrosi della parete della colecisti (5-10% dei casi).
Clinica
Il sintomo principale è il dolore, localizzato al quadrante superiore destro addominale, che può ricordare episodi di colica biliare eventualmente già sperimentati dal paziente. Tuttavia, questo sintomo persiste più a lungo rispetto alle coliche non complicate, alcune ore o anche qualche giorno. Altri sintomi di comune comparsa sono la nausea, il vomito e la febbre. Si può talvolta apprezzare una massa al di sotto del costato di destra, dovuta alla distensione della colecisti.
Agli esami ematici è frequentemente rilevabile un aumento dei globuli bianchi di media entità, talvolta accompagnato da un lieve incremento della bilirubina e degli indici epatici. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i soli esami del sangue servono solo come corollario per la diagnosi di colecistite.
Diagnosi
L’esame diagnostico di maggiore utilità nella diagnosi della colecistite acuta è l’ecografia. La pressione della sonda ecografica nella zona d’interesse può scatenare la difesa addominale dovuta alla compressione diretta sulla colecisti.
Terapia
Una volta accertata la diagnosi occorre interrompere l’assunzione di liquidi e cibo per via orale ed iniziare l’infusione endovenosa con una copertura antibiotica, con adeguata terapia antinfiammatoria ed analgesica. L’intervento chirurgico è quasi sempre risolutivo: nella maggioranza dei pazienti con colecistite acuta si pratica una colecistectomia laparoscopica, una volta stabilita la diagnosi (entro 24-48 ore).
Complicanze
La colecistite acuta può progredire verso l’empiema della colecisti, la colecistite enfisematosa e la perforazione della colecisti nonostante la terapia antibiotica. Può instaurarsi sepsi, con febbre elevata ed aumento dei globuli bianchi. In ogni caso, di fronte a queste complicanze è imperativa la colecistectomia d’urgenza, che può talvolta essere eseguita tramite tecnica tradizionale.
COLECISTITE ACUTA ALITIASICA
La presentazione clinica della colecistite acuta alitiasica è simile a quella della colecistite acuta litiasica con dolore all’ipocondrio destro, febbre e leucocitosi. I rilievi alle indagini radiologiche sono quelli della colecistite acuta litiasica con ispessimento della parete della colecisti e presenza di raccolta liquida libera peri-colecistica, ma vi è assenza di calcoli.
COLEDOCOLITIASI
Questo tipo di calcolosi può essere presente in associazione alla colelitiasi o indipendentemente da essa. Essa deriva, nella grande maggioranza dei casi, da calcoli che si sono formati nella colecisti e che migrano attraverso il dotto cistico. In una minoranza di casi, la calcolosi coledocica è primaria, cioè causata dalla formazione di calcoli direttamente all’interno della via biliare principale. Questa eventualità è più comune laddove siano presenti stenosi (restringimenti) biliari, stenosi della papilla duodenale (la struttura che collega la via biliare principale al duodeno) o disfunzioni dello sfintere di Oddi, che mantiene la continenza della papilla prevenendo il reflusso di materiale duodenale al suo interno.
La coledocolitiasi provoca stasi biliare con infezione della via biliare.
Clinica
Spesso l’ostruzione da calcoli è transitoria e gli esami ematochimici possono risultare normali. Spesso si riscontra aumento dei livelli di bilirubina e degli indici epatici, sebbene tutte queste anomalie siano di per sé prive di valore diagnostico.
Quando la coledocolitiasi determina un’ostruzione biliare, la sintomatologia consiste in coliche biliari ed ittero, con comparsa di urine scure e feci chiare. Quando sopraggiunge un’infezione, si determina colangite, che si manifesta con la comparsa di febbre accompagnata da brividi. L’ecografia preoperatoria è l’esame radiologico principale per rivelare la presenza di calcoli nella via biliare principale. La colangiografia retrograda per via endoscopica (ERCP) è un’altra metodica di riferimento nella diagnosi preoperatoria, e può costituire anche un atto terapeutico (LINK ERCP).
Trattamento
Quando l’ERCP da sola non è praticabile o risulta inefficace, l’intervento di scelta è l’esplorazione laparoscopica della via biliare principale. Tale procedura viene definita rendez-vous (dal francese, “incrocio”, “incontro”) e consiste in una ERCP con associata colecistectomia laparoscopica.
Nei casi più complessi, quando i tentativi di rimozione del/dei calcolo/i risulta difficoltosa, viene inserito un coledocoscopio flessibile: esso viene fatto proseguire nella via biliare principale e, grazie ad una piccola telecamera posta alla sua estremità, permette la visione diretta della via biliare. Il coledocoscopio può essere usato per spingere verso la papilla duodenale il calcolo, agganciandolo con un catetere a cestello. Nel caso in cui si ottenga una completa liberazione della via biliare principale attraverso il dotto cistico non sarà necessario posizionare un drenaggio biliare esterno (a T secondo Kehr).
Qualora invece sia necessario eseguire una coledocotomia anteriore (ovvero l’incisione per via laparoscopica del coledoco, con estrazione dei calcoli per via chirurgica) sarà opportuno il posizionamento del drenaggio di Kehr.
Nei rari casi in cui le tecniche endoscopiche o laparoscopiche falliscano, oppure non siano disponibili o non praticabili a causa di peculiari situazioni, diviene necessaria l’esplorazione a cielo aperto della via biliare principale, con coledocotomia longitudinale con colangiografia che dimostri l’avvenuta liberazione della via biliare principale. L’esplorazione può essere condotta attraverso un dotto cistico dilatato evitando la coledocotomia ed il posizionamento del drenaggio biliare.
Nei casi di stenosi papillare definitiva, calcolosi coledocica multipla, coledocolitiasi primaria e calcolosi intraepatica dovrà essere eseguito un intervento di drenaggio biliare (coledoco-digiunostomia su ansa a Y secondo Roux, sfinteroplastica transduodenale o coledocoduodenostomia).
CALCOLOSI INTRAEPATICA
La calcolosi intraepatica consiste nella presenza di calcoli biliari nelle diramazioni intraepatiche delle vie biliari. Si associa con malattie biliari più comuni, quali le stenosi benigne della via biliare principale, la colangite sclerosante primitiva, le cisti coledociche ed i tumori della via biliare. Fattori predisponenti la formazione della calcolosi intraepatica sono la stasi biliare e le infezioni biliari.
Clinica
Il sintomo classico e più comune è rappresentato dalla colangite (67%), ovvero l’infezione delle vie biliari accompagnata da febbre con brivido, ed il dolore al quadrante addominale superiore destro (63%). L’ittero (39%) ed il prurito (6%) sono sintomi tra di loro associati, ma meno frequenti. La diagnosi viene confermata attraverso l’esecuzione dell’ecografia e la colangiografia endoscopica, percutanea o attraverso RMN.
Trattamento
Lo scopo della terapia è la correzione della malattia biliare scatenante oltre alla liberazione dei dotti epatici da tutti i calcoli. Spesso il raggiungimento di questo traguardo richiede approcci ripetuti. La scelta chirurgica comprende la colecistectomia, la resezione delle stenosi, neoplasie e cisti delle vie biliari extraepatiche seguita dalla coledocoscopia ed estrazione di tutti i calcoli intraepatici.
Poiché alcune di queste metodiche richiedono la resezione della via biliare extraepatica, la continuità tra il dotto epatico comune ed il duodeno viene ripristinata tramite confezionamento di un’anastomosi bilio-digestiva, che consiste nell’unione chirurgica tra le vie biliari rimanenti ed un’ansa digiunale (esclusa ad Y secondo Roux), con o senza il posizionamento di un drenaggio transepatico o di un catetere epatico-cutaneo per tramite di una digiunostomia.
In presenza di ostruzioni biliari prolungate o di atrofie parenchimali segmentarie può essere richiesta l’esecuzione di una resezione epatica. Nel 50% circa dei casi sono richieste procedure combinate ulteriori (coledocoscopia percutanea con dilatazione pneumatica) per liberare le vie biliari intraepatiche e trattare residue stenosi biliari persistenti.