Tumore della colecisti

Il tumore della colecisti rappresenta il quinto cancro gastrointestinale per frequenza di comparsa. Esso è 2-3 volte più comune nelle donne rispetto ai maschi (dovuto alla maggiore prevalenza della patologia litiasica biliare nel sesso femminile) e colpisce in più del 75% dei casi pazienti con più di 65 anni. Ad eccezione dei casi di stadi precoci riconosciuti accidentalmente nella colecisti asportata per malattia litiasica, la prognosi è generalmente infausta. Al tempo della diagnosi molti di questi pazienti non sono suscettibili di un trattamento chirurgico oncologicamente radicale, dunque la maggioranza dei pazienti riceve un trattamento non chirurgico. Un approccio chirurgico aggressivo nei casi a basso stadio ha dimostrato risultati incoraggianti gravati da una morbilità accettabile.

Eziologia   
La litiasi biliare (ovvero la presenza di calcoli a livello della colecisti) è il principale fattore di rischio studiato, a causa della sua grande prevalenza nella popolazione. La colelitiasi e/o la colecistite cronica sono presenti nel 75-90% dei casi di cancro della colecisti, ed espongono ad un rischio circa sette volte maggiore rispetto alla popolazione generale sana. Fra i pazienti che subiscono la colecistectomia per litiasi circa l’1% si dimostra portatore di un cancro occulto della colecisti.
Altri fattori predisponenti sono le anomalie della giunzione pancreato-biliare (ovvero quella regione anatomica che mette in comunicazione il dotto pancreatico con il duodeno, dove il pancreas riversa i suoi succhi), la cistifellea a porcellana ed altre malattie biliari benigne, come le cisti coledociche e la colangite sclerosante primaria.

Clinica   
Nella maggioranza dei casi il tumore della colecisti di presenta con i sintomi di esordio di una colecistite acuta (con comparsa di un dolore al quadrante superiore destro di breve durata associato a vomitofebbre con brivido difesa addominale) o cronica (con sintomatologia più sfumata). Spesso il quadro clinico è caratterizzato da una recente modifica nella qualità e frequenza di comparsa degli episodi dolorosi. Un’altra presentazione comune mima la colangite acuta.
Sintomi meno comuni all’esordio sono il dimagrimento, l’ittero ed la palpazione di una massa addominale. Anche la comparsa di dimagrimentoittero dolore al quadrante addominale superiore destro sono segni e sintomi comuni nella presentazione di un’ostruzione biliare di origine maligna. Meno di frequente, si riscontrano emorragie occlusioni gastrointestinali. A causa dell’aspecificità dei sintomi iniziali, il cancro della colecisti spesso non è riconosciuto e viene scambiato con la colecistite cronica, il cancro pancreatico, la colecistiteacuta, la coledocolitiasi e l’idrope della colecisti.

Diagnosi 
Come per i pazienti affetti da una semplice colelitiasi, l’ecografia è spesso l’indagine diagnostica di prima istanza, con una sensibilità del 70-100%. Ad essa seguono generalmente una TC e/o una RM, al fine di definire con precisione l’entità e l’estensione della malattia, che spesso rimpiazza la colecisti, provoca ostruzioni biliari o aggredisce i vasi o gli organi adiacenti. 
In presenza di pazienti itterici la colangiografia può essere di ausilio. La diagnosi di certezza, nei casi in cui la massa non sia chiaramente caratterizzabile alle indagini radiologiche, prevede l’esecuzione di una biopsia.

Trattamento 
Il percorso terapeutico più adeguato è deciso in base allo stadio della malattia. I pazienti con tumore confinato alla parete della colecisti sono spesso dei portatori occulti di cancro della colecisti che ricevono la colecistectomia per malattia litiasica e nei quali il riscontro della patologia maligna è un’acquisizione postoperatoria. Questi casi fortunati necessitano della sola colecistectomia ed hanno una sopravvivenza vicina al 100% a 5 anni dall’intervento. Il superamento da parte del tumore della parete della colecisti è associato a un progressivo aumento del rischio, dovuto alla possibilità sempre crescente di metastatizzazione linfatica locoregionale (ovvero di estensione della patologia ai linfonodi vicini alla colecisti e, tramite essi, ad altri organi distanti). Queste condizioni necessitano di una “colecistectomia estesa” comprendente, oltre al tumore, anche un margine del parenchima epatico, con linfoadenectomia, cioè un’adeguata asportazione dei linfonodi circostanti. In caso di tumori di grandi dimensioni potrebbe essere richiesta un’epatectomia regolata per essere oncologicamente radicali.

Qualora alle indagini diagnostiche risulti la non praticabilità di un intervento chirurgico radicale (cioè in grado di eliminare completamente tutto il tessuto tumorale in sicurezza) si considera una palliazione non chirurgica: molti di questi pazienti presentano un ittero ostruttivo che può migliorare con il posizionamento di un drenaggio biliare, sia per via percutanea che per via endoscopica. Inoltre il dolore è un problema clinico rilevante che richiede un trattamento farmacologico aggressivo per migliorare la qualità della vita residua. 
I risultati della chemioterapia nel trattamento dei pazienti con cancro della colecisti sono scarsi, anche se sono in studio nuovi farmaci.
L’impiego di radioterapia, sia intraoperatoria che esterna, non ha dimostrato validità in termini di beneficio sulla sopravvivenza.

Prognosi
Al momento della diagnosi il 25% dei pazienti presenta localizzazione nell’ambito della parete della cistifellea, il 35% presenta metastasi ai linfonodi regionali o una diffusione ad organi adiacenti e il 40% mostra metastasi a distanza.
Lo stadio della malattia è il principale fattore che incide sulla sopravvivenza. I pazienti con un cancro limitato alla mucosa ed alla sottomucosa hanno generalmente una prognosi eccellente. L’invasione da parte del tumore della tonaca muscolare della cistifellea aumenta il rischio di recidiva neoplastica dopo un intervento resettivo radicale: in questi pazienti la sopravvivenza dopo 5 anni dall’intervento chirurgico è del 72%. L’invasione da parte del tumore della parete esterna della colecisti aumenta il rischio di presenza di diffusione ai linfonodi.
Sono frequenti i casi nei quali al tempo della diagnosi la diffusione neoplastica è tale da precludere la possibilità di una resezione radicale.