La laparoscopia (i cosiddetti “buchi”) utilizza degli strumenti allungati (detti “trocars“) inseriti attraverso piccole incisioni sull’addome, di solito 4 o 5, previa insufflazione dell’addome con CO2 (pneumoperitoneo).
Questa tecnica può essere utilizzata per tumori benigni e maligni (primitivi e metastatici) e per il prelievo di fegato da donatore vivente.
In caso di patologia maligna, ha dimostrato un’efficacia oncologica pari all’approccio classico (di chirurgia aperta o “open”), ed è la tecnica di scelta in caso di lesioni piccole, localizzate in segmenti del fegato facili da raggiungere ed in pazienti che non possono sopportare lo stress chirurgico di un’incisione importante.
Le resezioni epatiche più importanti (es. epatectomia destra) si sono rivelate fattibili, ma rimangono procedure tecnicamente impegnative, riservate ai chirurghi esperti. I pazienti con tumori bilaterali o centrali, vicino all’ilo di fegato, alle principali vene epatiche o la vena cava inferiore non sono candidati standard per un approccio laparoscopico. Tuttavia, in alcuni centri più esperti, anche questi casi sono trattati per via laparoscopica in pazienti selezionati.
L’accesso laparoscopico offre alcuni vantaggi rispetto alle operazioni convenzionali:
- la visione ingrandita del campo operativo consente un’emostasi meticolosa
- la pressione positiva, indotta dallo pneumoperitoneo, riduce il sanguinamento intraoperatorio
- durata significativamente inferiore della degenza rispetto all’approccio aperto e una più rapida dimissione ospedaliera
- precoce ripresa dell’alimentazione per via orale
- precoce ritorno dell’attività intestinale
- minore necessità di analgesici
Un intervento eseguito in laparoscopia può essere eseguito secondo tre diversi approcci:
- Laparoscopia pura: l’intera resezione viene eseguita attraverso gli ingressi laparoscopici e un’incisione ausiliaria viene utilizzata solo per l’estrazione del campione
- Chirurgia laparoscopica manuale (“hand-assisted“): oltre al posizionamento dei classici trocars, l’operatore si serve di un accesso ausiliario, che aiuta anche l’estrazione del campione. Se una procedura puramente laparoscopica richiede l’inserimento di una mano per superare le difficoltà e completare la procedura, questa dovrebbe essere considerata una “conversione dalla laparoscopia pura all’epatectomia assistita a mano”.
- Epatectomia ibrida (anche denominata “epatectomia assistita da laparoscopia“): l’operazione inizia con la mobilizzazione epatica laparoscopica (con o senza assistenza manuale), seguita da una mini-laparotomia per poter accedere ai peduncoli vascolari (se necessario) ed alla transezione parenchimale.
I metodi “hand-assisted” ed ibridi generalmente sono adottati per effettuare resezioni complesse o per approcciare lesioni situate in zone poco accessibili.
Talvolta, per completare correttamente l’intervento (ad esempio in caso di sanguinamenti o ritrovamenti intraoperatori imprevisti) può essere necessaria la conversione a laparotomia (approccio classico o “open”).
Nei pazienti che non tollerano lo pneumoperitoneo, a causa del loro stato cardiopolmonare o per complicanze intraoperatorie, la laparoscopia è controindicata.