La tecnica classica, o “laparotomia”, si esegue praticando un’incisione unica. L’indicazione per una laparotomia consiste nell’ottenere un accesso alla cavità addominale sufficiente ad eseguire un intervento chirurgico in sicurezza.
Nei centri specializzati in chirurgia epatobiliare di solito non è la prima scelta perchè presenta un decorso post-operatorio più lungo.
Con i recenti progressi tecnologici, la chirurgia è progredita nell’era della chirurgia laparoscopica (LINK LAPAROSCOPIA) in quanto minimamente invasiva per i pazienti.
Tuttavia, ci sono ancora molte circostanze in cui è indicata la laparotomia, come situazioni di emergenza in cui è necessario un rapido accesso addominale per stabilizzare il paziente. Nell’ambito elettivo (cioè in caso di interventi programmati, non in urgenza), può essere necessaria una laparotomia se l’intervento chirurgico in laparoscopia non è sufficiente per ottenere l’accesso necessario ai visceri.
- trauma addominale contusivo
- emorragia (detta anche emoperitoneo)
- perforazione di visceri
- peritonite
- ostruzione intestinale con anse intestinali estremamente distese, che rendono impossibile un intervento laparoscopico di successo
- estrazione di campioni di grandi dimensioni, ad es. duodenocefalopancreasectomia (LINK DCP)
- molteplici operazioni addominali precedenti, che provocano la formazione di estese aderenze, cioè di ponti di fibrina e collagene che incollano i visceri tra di loro ed alla parete addominale
- sanguinamento gastrointestinale occulto che non è controllato dall’intervento laparoscopico.
Preparazione
La preparazione varia in base alla natura dell’operazione e se si tratta di una procedura di emergenza o di un intervento pianificato (elettivo). A seconda del BMI del paziente (Body Mass Index, o Indice di Massa Corporea) può essere richiesta una perdita di peso prima dell’operazione per migliorarne l’idoneità all’anestesia e facilitare l’intervento chirurgico.
In presenza di cicatrici o deformazioni dovute a precedenti interventi sulla parete addominale, si deve mettere in conto la presenza di aderenze o di ernie della parete addominale su pregresse incisioni (laparoceli).
Al fine di migliorare il profilo anestesiologico del paziente ed il decorso post-operatorio, si consiglia di ridurre o cessare il consumo di tabacco e di controllare la glicemia, in caso di diabete, per migliorare la successiva guarigione delle ferite.
Generalmente, poche ore prima dell’intervento si esegue la depilazione dalla parete addominale (tricotomia).
Tipologia di laparotomie
Le incisioni sono di vario tipo, lunghezza e posizione, a seconda della patologia, della conformazione fisica del paziente e, in parte, dell’esperienza del chirurgo.
Approccio subcostale/sottocostale: questa incisione inizia inferiormente al processo xifoideo e si estende inferiormente e parallelo al margine costale. L’incisione deve essere di almeno due dita al di sotto del margine costale per ridurre il rischio di dolore post-operatorio e scarsa cicatrizzazione delle ferite. È il tipo di incisione scelta più comunemente in chirurgia epato-bilio-pancreatica. È usata per accedere alla cistifellea e al fegato, quando viene eseguito sul lato destro, e sulla milza, quando si trova sul lato sinistro. Se entrambe le incisioni subcostali sinistra e destra sono unite insieme nella linea mediana, formano un’incisione “a tetto”.
Approccio mediano: la procedura più comune è la laparotomia della linea mediana in cui viene eseguita un’incisione nel mezzo dell’addome.
Incisione paramediana: è simile all’approccio mediano, tuttavia l’incisione verticale non è effettuata al centro dell’addome ma lateralmente alla linea mediana, per consentire l’accesso a strutture laterali o retroperitoneali come i reni e le ghiandole surrenali.
Incisione trasversale: eseguita orizzontalmente e lateralmente all’ombelico, provoca meno danni all’innervazione ed ai muscoli addominali, poichè il muscolo addominale inciso guarisce producendo una nuova intersezione tendinea. Un esempio di utilizzo dell’incisione trasversale è l’emicolectomia destra.
Incisione di Pfannenstiel: è eseguita a circa 5 cm superiormente al pube, in modo trasversale (cioè orizzontale) per ottenere l’accesso alla cavità pelvica. Questa incisione è comunemente usata nei tagli cesarei e qualora si debba estrarre un pezzo chirurgico di dimensioni importanti (anche in seguito ad intervento laparoscopico), come nel caso di una emicolectomia o dopo epatectomia maggiore (rimozione di 3 o più segmenti epatici).
Complicazioni
Le complicanze di una laparotomia possono essere specifiche del sito chirurgico o generali, e sono influenzate da fattori dipendente dal paziente, dall’operatore e dell’operazione stessa.
Esse includono:
- emorragia
- infezioni
- lividi
- sieroma/ematoma sottocutaneo
- deiscenza della ferita (ovvero la sua parziale apertura o scarsa adesione dei margini)
- necrosi
- ernia incisionale (detta laparocele, è una complicanza a distanza)
- dolore cronico
- intorpidimento della pelle, con alterazioni della sensibilità, specialmente della cute intorno all’incisione
- aumento della pressione intra-addominale
- risultato estetico non soddisfacente