La colecistectomia è l’intervento chirurgico digestivo di più comune esecuzione. La gran parte di queste operazioni viene completata per via laparoscopica e molte situazioni che inizialmente erano state definite come controindicazioni relative all’intervento per via laparoscopica sono decadute da questa notazione. Tuttavia una coagulopatia non controllata rimane come una delle poche controindicazioni attuali alla colecistectomia con tecnica mini-invasiva, e pure i pazienti affetti da gravi malattie polmonari croniche ostruttive ovvero quelli in scompenso cardiaco congestizio possono non tollerare il pneumoperitoneo richiesto dalla chirurgia laparoscopica. Oggigiorno la causa più frequente di conversione dalla tecnica laparoscopica a quella a cielo aperto nella colecistectomia rimane l’impossibilità di definire con certezza tutte le strutture anatomiche il cui riconoscimento è necessario nel corso dell’intervento. La decisione di conversione a seguito di questa difficoltà è da ritenersi come un saggio criterio chirurgico e non come una complicanza. Il tasso di conversione per le colecistectomie in elezione è di circa il 5%, mentre nei casi di intervento in urgenza per colecistite acuta la frequenza di conversione raggiunge il 30%.
Le condizioni cliniche che causano un aumento delle difficoltà tecniche della colecistectomia per via laparoscopica sono diverse. Nella colecistite acuta la video-laparo-colecistectomia può essere portata a termine con successo, sebbene al prezzo di un significativo aumento dei tempi operatori e con il rischio di un tasso di conversione più elevato rispetto agli interventi in elezione. L’obesità patologica, un tempo considerata come controindicazione relativa alla tecnica mini-invasiva, non si associa ad un rischio aumentato di conversione, ma in questi pazienti potranno essere utili trocar più lunghi, uno strumentario specifico e pressioni endoaddominali maggiori. Una pregressa chirurgia sovramesocolica può aumentare le difficoltà tecniche ovvero impedire la tecnica mini-invasiva, ma spesso mediante il posizionamento di una cannula di Hasson si ha il quadro delle aderenze presenti per poter giudicare la fattibilità della loro lisi per via laparoscopica. Anche la cirrosi può di per sé consentire lo svolgimento della colecistectomia laparoscopica, sebbene la difficoltà di retrazione del duro fegato cirrotico ed il rischio di emorragia da collaterali portali in ipertensione sono eventi riferiti.
Colecistectomia laparoscopica
La preparazione del paziente e la sistemazione del campo operatorio per la video-laparo-colecistectomia sono simili a quelle della colecistectomia laparotomica. Il paziente deve preventivamente essere informato, nell’ambito del consenso all’intervento, della possibilità della conversione ad una laparotomia che è fino al 5% in elezione e raggiunge il 30% nella colecistite acuta. È necessario, per avere una migliore esposizione ed evitare danni, il posizionamento di un catetere vescicale e di una sonda naso-gastrica. La chirurgia laparoscopica richiede, al fine di creare uno spazio che consenta la visualizzazione per eseguire la manipolazione operatoria, l’induzione di uno pneumoperitoneo per lo più ottenuto attraverso l’insufflazione nella cavità peritoneale di anidride carbonica. Per l’induzione del pneumoperitoneo si possono impiegare metodi chiusi ed aperti. La metodica a cielo aperto consente, attraverso una piccola incisione sovraombelicale, di eseguire sotto visione l’apertura della cavità peritoneale. Si inserisce, ancorandola al piano fasciale, la cannula di Hasson che presenta una punta smussa ed un canale per l’insufflazione del gas. Questa tecnica viene solitamente impiegata nel caso di pregressa chirurgia addominale e consente di ridurre il rischio di provocare lesioni, potenzialmente anche gravi, a seguito dell’introduzione dei trocar. Nella tecnica a cielo chiuso per eseguire l’insufflazione di gas, attraverso una piccola incisione sovraombelicale, si inserisce lo speciale ago di Veress che presenta una punta acuminata retrattile.
Una volta instaurato uno pneumoperitoneo adeguato attraverso l’incisione sovraombelicale si inserisce un trocar di 10 mm di diametro, attraverso il quale si inserisce il laparoscopio collegato al videoterminale. Sono disponibili laparoscopi a visione frontale (0 gradi) e angolata (30 gradi) e, a prescindere dalla tecnica aperta o chiusa di incisione sovraombelicale, gli altri trocar sono inseriti sotto visione laparoscopica, previa esplorazione iniziale della cavità addominale. La maggioranza dei chirurghi impiega un secondo trocar da 10 mm di diametro posizionato in sede sottoxifoidea e due trocar da 5 mm di diametro in sede sottocostale destra, uno lungo la linea ascellare anteriore ed uno lungo la linea emiclaveare. Sono peraltro disponibili laparoscopi del diametro di 5 mm e strumenti del diametro di 3 mm. I due accessi più piccoli hanno il compito di consentire l’ingresso di strumenti che mantengano la colecisti in una posizione adeguata all’esecuzione di una colecistectomia per via anterograda. L’accesso laterale viene impiegato per stirare la colecisti in direzione craniale, trazionando sul margine epatico inferiore verso l’alto così da esporre la cistifellea ed il dotto cistico. Attraverso il piccolo accesso mediale di 5 mm si stira l’infundibolo della colecisti verso destra per esporre il triangolo di Calot. Questa manovra potrà richiedere la lisi di eventuali lasse aderenze tra omento o duodeno e colecisti. Il giunto tra colecisti e dotto cistico viene riconosciuto mediante la separazione del peritoneo viscerale a livello del colletto della cistifellea che viene scheletrizzato. Una volta identificato il dotto cistico si potrà eventualmente eseguire una colangiografia intraoperatoria posizionando una clip sulla porzione prossimale del dotto, incidendone la parete anteriore e cannulandolo in direzione distale con un catetere attraverso il quale infondere il mezzo di contrasto. Quindi si posizioneranno due clip sul moncone distale del dotto cistico diviso ed uno sul suo tratto iniziale. Un dotto cistico dilatato può richiedere di essere legato per maggiore sicurezza. Successivamente si procede all’identificazione e divisione dell’arteria cistica. Questa decorre generalmente parallelamente e posteriormente al dotto cistico. A seguito dell’identificazione ed isolamento dell’arteria cistica si procede alla sua legatura su clip e divisione. Una volta privata la colecisti del tributo vascolare da parte dell’arteria cistica ovvero dei suoi rami, si procede alla dissezione della colecisti dal suo letto mediante impiego dell’uncino elettrificato. Il peritoneo viscerale al confine tra colecisti e fegato viene posto in tensione mediante gli strumenti da presa inseriti negli accessi di piccolo calibro e sezionato, quindi i tessuti lassi dello spazio avascolare posto tra la colecisti ed il fegato vengono sezionati e la colecisti liberata. Viene eseguita un’emostasi accurata del letto della colecisti e questa ultima, contenente i calcoli, viene estratta attraverso la porta di accesso periombelicale, eventualmente mediante un suo allargamento. Nel caso in cui la colecisti sia danneggiata nel corso della sua asportazione, ovvero sia fortemente infiammata o gangrenosa, essa potrà essere estratta una volta inserita in un sacchetto di materiale plastico. I tassi di complicanze e mortalità di questo intervento sono simili a quelli delle casistiche più rappresentative di colecistectomia per via laparotomica in elezione. Il rischio di mortalità in entrambi i casi è dello 0,1% e le complicanze cardio-vascolari sono la principale causa di morte. La complicanza chirurgica più significativa della video-colecistectomia laparoscopica è la lesione della via biliare principale che avviene in meno del 10% dei casi. La necessità di convertire un intervento laparoscopico in una colecistectomia a cielo aperto avviene in meno del 5% dei pazienti portatori di colecistite cronica. Peraltro il tasso di conversione aumenta nei pazienti anziani, negli obesi e nei maschi. I risultati a lungo termine della video-colecistectomia laparoscopica in casistiche selezionate di pazienti affetti da colecistite cronica sono eccellenti. Circa il 90% dei pazienti con storia di coliche biliari riferisce la scomparsa della sintomatologia a seguito dell’intervento chirurgico, mentre nei pazienti con sintomatologia atipica o con dispepsia generica in assenza di episodi dolorosi (storia di intolleranza a pasti grassi, flatulenza, meteorismo e eruttazioni) i risultati sono meno soddisfacenti.
Colecistectomia laparotomica
La via di accesso della colecistectomia laparotomica può essere o l’incisione mediana sagittale o quella sottocostale destra (di Kocher). La preliminare identificazione e sezione del dotto cistico e dell’arteria cistica consentono di ridurre i rischi di emorragia nel corso della dissezione della colecisti. Mediante una trazione laterale esercitata sul colletto della colecisti si tende il peritoneo viscerale che viene inciso a livello del triangolo di Calot, identificando, legando e sezionando il dotto cistico. Qualora necessario, viene eseguita quindi la col angiografia mediante cannulazione del dotto cistico in direzione distale.Viene infine riconosciuta e sezionata su legature l’arteria cistica. Qualora l’anatomia sia di difficile riconoscimento, la colecisti può essere asportata iniziandone la dissezione dal fondo verso il colletto (colecistectomia retrograda), la qual cosa rende più agevole il riconoscimento del dotto e dell’arteria cistici. La dissezione del corpo della colecisti avviene mediante cauterizzazione della riflessione peritoneale. Sarà quindi eseguita la colangiografia. Raramente si può riscontrare la presenza di un dotto anomalo che dal letto della colecisti la penetra direttamente, e questo rilievo ne impone la legatura. Al termine dell’intervento si porrà un drenaggio aspirativo nel caso in cui ve ne sia la necessità per timore che la legatura dell’arteria possa essere a rischio di cedimento (es. colecistite gangrenosa).