ERCP

La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una procedura diagnostica che serve a studiare le malattie di:

  • duodeno (la prima porzione dell’intestino tenue)
  • papilla di Vater (una piccola struttura che si apre in duodeno e che permette lo sbocco dei dotti biliari e del dotto pancreatico)
  • dotti biliari, fino alle prime diramazioni intraepatiche
  • cistifellea
  • dotto pancreatico, detto “dotto di Wirsung”

Essa può fornire informazioni importanti in preparazione di successivi interventi o può fungere da procedura operativa, permettendo la rimozione di calcoli nei dotti biliari o per alleviarne un’ostruzione (in modo da evitare il ricordo alla tradizionale chirurgia a cielo aperto). L’ERCP viene impiegata nella diagnosi e nel trattamento delle seguenti condizioni:

  • blocco della via biliare principale da calcolitumoristenosi (restringimenti) o compressione da parte di organi adiacenti
  • ittero (colorazione gialla della pelle) dovuto all’ostruzione del dotto biliare, che causa anche scurimento delle urine e feci chiare
  • dolore addominale persistente in zona sottocostale superiore o ricorrente che non può essere diagnosticato da altri test come RM e CT
  • diagnosi di tumore del pancreas o del dotto biliare
  • disfunzioni dello sfintere di Oddi, situato all’interno della Papilla di Vater, che controlla il flusso di bile e di succo pancreatico.

La procedura viene eseguita utilizzando un endoscopio lungo e flessibile (un duodenoscopio), del diametro di una penna, che è diretto e spostato attorno alle numerose curve dello stomaco e del duodeno. Il duodenoscopio moderno utilizza un fascio di fibre ottiche sottili ed un chip per trasmettere luce ed immagini video digitali a uno schermo TV. Esso viene inserito attraverso la bocca, lungo l’esofago, attraverso lo stomaco e nel duodeno. Una volta identificata la papilla di Vater, un piccolo catetere di plastica (cannula) viene fatto passare attraverso di essa nei dotti biliari e/o nel dotto pancreatico.
Il mezzo di contrasto viene quindi iniettato e vengono catturate le immagini a raggi X dei dotti biliari e del dotto pancreatico. Un altro canale nell’endoscopio consente anche di far passare altri strumenti per eseguire biopsie, inserire stent in plastica o metallo o cateteri per alleviare l’ostruzione dei dotti biliari o del dotto pancreatico (causati da tumori, cicatrici, tessuto fibrotico,…) e per eseguire incisioni di usando l’elettrobisturi (calore elettrico). Possono essere eseguiti dei prelievi citologici (brushing) attraverso l’introduzione di uno strumento simile ad uno spazzolino all’interno della via biliare o pancreatica, che preleva le cellule esfoliate e ne permette la successiva analisi.

Un’importante procedura correlata all’ERCP è l’ecografia endoscopica che utilizza un endoscopio simile che, oltre alla fotocamera, ha una sonda a ultrasuoni sulla sua punta per esaminare ultrasonograficamente i dotti biliari, la cistifellea, il dotto pancreatico e il pancreas. Le biopsie dell’ago dirette con ultrasuoni del pancreas possono essere prelevate attraverso un canale nell’endoscopio.

Una seconda e più recente procedura relativa a ERCP è l’uso di endoscopi in miniatura (Spyglass) che permettono la visualizzazione diretta di dotti biliari e pancreatici. Possono inoltre essere eseguite biopsie dirette (Spybite) ed altri interventi terapeutici.

Preparazione
Per il miglior esito possibile, lo stomaco deve essere vuoto: il paziente non deve mangiare nulla dopo la mezzanotte della sera precedente l’esame e non si dovrebbero assumere liquidi durante le otto ore precedenti la procedura. Gli eventuali farmaci antipertensivi devono essere sempre presi con una piccola quantità d’acqua al mattino presto.
Di solito, l’ERCP è meglio eseguita in anestesia generale, anche se talvolta può essere somministrata solamente una sedazione endovenosa + anestetico locale per ridurre il riflesso del vomito.

Procedura
Il paziente è disteso sul fianco sinistro, viene somministrato il farmaco per via endovenosa o la sedazione, quindi lo strumento viene inserito delicatamente attraverso la bocca, lungo l’esofago, oltrepassando lo stomaco e raggiungendo il duodeno. Lo strumento non interferisce con la respirazione.
Quando il paziente è in uno stato semi-cosciente, può seguire le istruzioni (es. cambiare la posizione del corpo). L’ERCP può durare da quindici minuti a un’ora, a seconda dell’abilità del medico, della complessità della procedura da eseguire, dell’anatomia e delle eventuali anomalie in quella zona. La procedura non è dolorosa e causa solo una sensazione di corpo estraneo nella gola.
Dopo la procedura, i pazienti devono essere osservati nell’area di recupero fino a quando la maggior parte degli effetti dei farmaci si esaurisce, in 1-2 ore. Il paziente può sentirsi gonfio o leggermente nauseato dai farmaci o dalla procedura. Al momento della dimissione, il paziente deve essere guidato a casa da un accompagnatore: si consiglia di rimanere a casa per il resto della giornata. Il paziente può riprendere le sue normali attività il giorno successivo.

 

Effetti collaterali
L’ERCP è una procedura altamente specializzata, il cui risultato dipende, oltre che dalla patologia sottostante e dalla procedura da eseguire, dall’abilità e dall’esperienza del medico che la esegue. E’ associata a un rischio molto basso quando viene eseguita da medici esperti, con una percentuale di successo del 70-95% ed un tasso di complicazioni dell’1-5%.
La complicazione più comune è la pancreatite, dovuta all’irritazione del pancreas causata dal mezzo di contrasto e può verificarsi anche quando l’operatore è molto esperto. Questa pancreatite da “iniezione” di solito viene trattata in ospedale per 1-2 giorni.
Un’altra possibile complicazione è l’infezione della via biliare in seguito alla procedura, oppure della protesi (stent) biliare nel tempo, qualora dovesse otturarsi.
Altri rischi gravi, tra cui perforazione dell’intestinoreazioni ai farmacisanguinamentoinibizione della respirazione, sono rari.
Sono estremamente rare aritmie ed infarto e sono principalmente dovuti alla sedazione.
In caso di complicanze, i pazienti di solito devono essere ricoverati in ospedale, ma solo molto raramente è richiesto un intervento chirurgico.